Der MDK allein darf zahn­me­di­zi­ni­sche Gutachten erstellen puhhha, Fotolia

15. August 2017, 14:16 Uhr

Leis­tungs­prü­fung Nur MDK darf zahn­me­di­zi­ni­sches Gutachten erstellen

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat die alleinige Befugnis zur Erstellung von Gutachten, wenn über die Bewilligung von zahnmedizinischen Leistungen entschieden werden muss. Die Krankenkasse darf ihren Gutachter nicht beliebig selbst wählen. Das befand das Landessozialgericht München in gleich zwei Fällen (AZ L 5KR 170/15 und AZ L 5 KR 260/16).

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Fall 1: not­wen­di­ge kie­fer­or­tho­pä­di­sche Behand­lung eines Kindes

Ein Kind litt unter einer massiven Zahnfehlstellung, weshalb eine Behandlung durch den Kieferorthopäden beantragt wurde. Die Kassenzahnärztliche Vereinigung erstellte ein Gutachten, auf dessen Basis die Krankenkasse den Antrag ablehnte. Ein Jahr später bewilligte sie einen geänderten Antrag. Zwischenzeitlich mussten dem Kind mehrere Zähne entfernt werden und es hatte große Schmerzen erlitten. Das Sozialgericht beauftragte einen Sachverständigen, der feststellte, dass die Behandlung von Anfang an medizinisch notwendig gewesen wäre.

Daten­schutz: Gutachten nur durch MDK

Beauftragt die Krankenkasse nicht den MDK, sondern andere Personen mit der Erstellung von Gutachten, verstößt sie gegen den Datenschutz und gegen § 275 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V). Danach ist die Krankenkasse verpflichtet, die Einschätzung des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung einzuholen, wenn über die Versorgung von Versicherten entschieden werden muss.

Fall 2: Gutachten durch Zahnarzt & ver­zö­ger­te Ent­schei­dung

Rechtsschutz

Die Klägerin beantragte eine Versorgung mit Implantaten, da eine Versorgung mit Prothesen nicht möglich sei. Grund dafür sei eine enorme Mundtrockenheit aufgrund einer Tumorbehandlung. Die Krankenkasse beauftragte einen niedergelassenen Zahnarzt mit dem Gutachten. Auch sieben Wochen später hatte die Patientin noch keine Rückmeldung erhalten.

Geneh­mi­gung bei ver­säum­ter Frist

Die Krankenkasse hat drei Wochen Zeit, um das Gutachten auszuwerten und eine Entscheidung zu treffen. Versäumt sie diese Frist, gilt die Leistung als bewilligt. Außerdem wurde auch hier das Gutachten nicht vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erstellt.

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